（１）お名前　

（２）郵便番号と配達先の住所

（３）ファックス番号　（ファックスでご返事させて頂きます。）

（４）連絡可能な電話番号

（５）ご注文の品名とご注文の個数

（６）お支払い方法（代引き、郵便振替、銀行振込の３点のうちいずれか）
　※クレジットカードでのお支払いには対応しておりません。
　※４万円以上のお買上は代引き、銀行振込のいずれかでお願い致します。

（７）配達指定日（希望のある方のみ、ご指定下さい）
　　　ご指定がない場合には、翌日発送となります。

　　　配達希望日を指定されたい場合には、
　　　月日に配達希望。と、書いて下さい。

　　　配達の時間帯を指定されたい場合には、
　　　午前中　正午 〜午後２時　午後２〜４時　
　　　午後４〜６時　午後６〜８時　午後８時〜９時
　　　上記よりお選び下さい。

（８）最後の質問となりますが、「癒しクリエーション（旧 癒しの森）でのお買い物は始めてですか？」　はい、いいえ、でお答え下さい。