（１）お名前（ふりがな）　

（２）郵便番号と配達先の住所

（３）ファックス番号　（ファックスでご返事させて頂きます。）

（４）電話番号（携帯電話でも結構です）

（５）ご注文の品名と個数

（６）お支払い方法　　ご希望をお聞かせ下さい。

　　■郵便振替　郵便振替は15,000円未満のお買上に限らせて頂きます。送金手数料サービス
　　　　　　　　　　お支払い期限は荷物到着後１０日以内ですので、それが可能な方のみ

　　■クロネコ代引き　代引き手数料300円　6500円以上のお買上で、代引き手数料サービス

　　■銀行振込　送金手数料はお客様ご負担、ご入金確認後の翌日の発送となります。
　　　　　■ 銀行振込の場合、どちらへお振り込みされますか。
　　　　　　■利根郡信用金庫
　　　　　　■ゆうちょ銀行　

（７）配達指定日（希望のある方のみ、ご指定下さい）
　　　ご指定がない場合には、翌日発送となります。

　　　配達希望日を指定されたい場合には、
　　　月日に配達希望。と、書いて下さい。

　　　配達の時間帯を指定されたい場合には、
　　　午前中　正午 〜午後２時　午後２〜４時　
　　　午後４〜６時　午後６〜８時　午後８時〜９時
　　　上記よりお選び下さい。

（８）最後の質問となりますが、「癒しクリエーションでのお買い物は始めてですか？」　

　　　はい、いいえ、でお答え下さい。