三者気功（小野若子担当）は、以下よりお申し込み下さい。

■ ご希望内容　　　 ３回コース（２万円）　 １０回コース（５万円）　
　 第三者気功には、３回コース（体験コース）と１０回コースと、２種類ございますが、
　 症状が重い場合、または、病歴が長い場合には、最初から１０回コースをお薦めします。

■ ご依頼者様のお名前　 （例/小野若子）　フリガナ

■ 患者様（気功を受ける方）のお名前　 　フリガナ

■ 患者様の生年月日　 （例　1970年 1月1日）　

■ 患者様の性別　　　 男性　 女性

■ ご依頼者様と患者様の続柄　 （例／母親、または、夫　など）　

■ 郵便番号　 　例（378-0014）

■ ご依頼者様の住所
　　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 　

■ご依頼者様の E-MAIL（パソコン、もしくは、文字数制限無しの携帯メールアドレス）
　　 　
　　　※上記メールアドレスへご返事させて頂きますが、文字数に制限のある携帯ですと、
　　　　こちらからの返事を全部読むことができない場合もありますので、
　　　　パソコンのメールアドレスか、文字数制限なしの携帯のメールアドレスをご記入下さい。　
　　　　今までの経緯から、１０人から１５人に１人は、ご自分のメールアドレスを間違えています。

■ ご依頼者様の携帯電話番号　 　

携帯電話がない場合には家庭用の電話番号でも結構です。こちらから、お客様へお電話をすることは、まずあり得ませんが、もしもの際の緊急の場合には、ご連絡をさせて頂くことがあるかもしれませんが、その節はよろしくお願い致します。

■ ご依頼者様の携帯メールアドレス　 　（お持ちの方のみご記入下さい）

■ご紹介者様のお名前　
　（癒しクリエーションを知るにあたって、ご紹介者が居る場合には教えて下さい）

■費用のお振り込みについて

どちらの金融機関へお振り込みされますか。お振り込みを予定されています金融機関をチェックして下さい。癒しクリエーションからお客様へご返事をさせて頂く際に口座番号をお知らせさせて頂きます。誠に申し訳ありませんが、お振り込みの際の送金手数料はお客様のご負担となります。参考までに、ゆうちょ銀行からゆうちょ銀行の場合、送金手数料（無料）は掛からないようです。

　 利根郡信用金庫へ
　 ゆうちょ銀行へ

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　下記にご記入頂いた内容を基に、遠隔気功の施術をさせて頂きますので、
　できるだけ詳しく状況をお知らせ下さい。よろしくお願い致します。
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■患者様の病歴（過去⇒今現在までの状況）

記入例 ２年前に、仕事のストレスから、うつ状態になりました。通院してだいぶ良くなったようですが、でも、時々は、今でも落ち込む事があるみたいです。夜、なかなか熟睡できないみたいです。。 ・・・などと、具体的にお願い致します。

■ その他連絡事項