遠隔気功／体験コース（小野 若子 担当）は、以下よりお申し込み下さい。

 

■ お名前　 （例　小野若子）

■フリガナ （例　オノワカコ）

■ 生年月日　 （例　1970年 1月1日）

■ 性別　　　 男性　 女性

■ 郵便番号　 　例（378-0014）

■ 住所
　　 　

■ E-MAIL（パソコン、もしくは、文字数制限無しの携帯メールアドレス）
　　 　
　　　※上記メールアドレスへご返事させて頂きますが、文字数に制限のある携帯ですと、
　　　　こちらからの返事を全部読むことができない場合もありますので、
　　　　パソコンのメールアドレスか、文字数制限なしの携帯のメールアドレスをご記入下さい。　
　　　　今までの経緯から、１０人から１５人に１人は、ご自分のメールアドレスを間違えています　

■ 携帯電話番号　 　

携帯電話がない場合には家庭用の電話番号でも結構です。こちらから、お客様へお電話をすることは、まずあり得ませんが、もしもの際の緊急の場合には、ご連絡をさせて頂くことがあるかもしれませんが、その節はよろしくお願い致します。

■ 携帯メールアドレス　 　（お持ちの方のみご記入下さい）

■ご紹介者のお名前　 （ご紹介者が居る場合には教えて下さい。）

■ 病歴（過去⇒今現在まで）
記入例
２年前に、うつ状態に。
今現在でも、気分が沈んでしまうことが多い。
・・・など、簡単で結構です。

■ 今までに体験された代替療法について
記入例
カイロプラクティック　月２回　半年間
マッサージ　週１回　約２年間
・・・など、簡単で結構です。
■ ご相談内容
記入例
肩こりが慢性的で、どうにか、したい。
冷え性で困っている　などなど。
・・・など、簡単で結構です。

■ 遠遠隔気功を受けて頂くとしたら、お客様は、何曜日が、ご都合が宜しいでしょうか？　
　何カ所でもチェックして頂いて結構です。

月曜日午前　 火曜日午前　 水曜日午前　 木曜日午前　 金曜日午前　 土曜日午前　 日曜日午前
月曜日午後　 火曜日午後　 水曜日午後　 木曜日午後　 金曜日午後　 土曜日午後　 日曜日午後

■ 遠隔気功を受けて頂くとしたら、どの位のペースで受けたいですか。

　 １回／１週間　 １回／２週間　 １回／３週間　 １回／１ヶ月　
　 自分には分からないので、施術者にお任せしたい。

■ その他連絡事項



　

　　（１）お客様がお申し込みを頂いた日時が、平日の場合には翌日の午後６時までに、
　　　　金曜日の午後６時から日曜日の場合には、月曜日の午後６時までに、必ず、ご返事させて頂きます。
　　　　しかし、上記の期日を過ぎても癒しクリエーションから返事が来ないという場合には、
　　　　ご記入されたお客様のメールアドレスが間違っている？　とご判断頂ければ幸いです。
　　　　申しわけありませんが、再度、お申し込み下さいませ。
　　　　今までの経緯から、１０人から１５人にお一人は、ご自分のメールアドレスを間違えています。
　　　　嘘みたいな話ですが、本当なのです。

　（２）ご記入頂きました内容は、プライベートに関することですから、秘密厳守を堅くお約束します。どうぞご安心下さい。

　（３）郵便によるお手紙でのお申し込み、また、電話でのお申し込みもご遠慮申し上げます。