■ お名前 （例 小野若子） ■フリガナ（例 オノワカコ）
■ 生年月日 （例 1970年
1月1日） ■ 性別 男性 女性
■ 郵便番号 例（378-0014）
■ 住所
■ E-MAIL（パソコン、もしくは、文字数制限無しの携帯メールアドレス）
※上記メールアドレスへご返事させて頂きますが、文字数に制限のある携帯ですと、
こちらからの返事を全部読むことができない場合もありますので、
パソコンのメールアドレスか、文字数制限なしの携帯のメールアドレスをご記入下さい。
■ 携帯電話番号
- 携帯電話がない場合には家庭用の電話番号でも結構です。こちらから、お客様へお電話をすることは、まずあり得ませんが、もしもの際の緊急の場合には、ご連絡をさせて頂くことがあるかもしれませんが、その節はよろしくお願い致します。
■ 携帯メールアドレス （お持ちの方のみご記入下さい）
■ご紹介者のお名前 （ご紹介者が居る場合には教えて下さい。）
■ 病歴（過去⇒今現在まで）
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記入例
２年前に、うつ状態に。
今現在でも、気分が沈んでしまうことが多い。
・・・など、簡単で結構です。 |
■ 今までに体験された代替療法について
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記入例
カイロプラクティック 月２回 半年間
マッサージ 週１回 約２年間
・・・など、簡単で結構です。 |
■ ご相談内容
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記入例
肩こりが慢性的で、どうにか、したい。
冷え性で困っている などなど。
・・・など、簡単で結構です。 |
■ 体験コースを受けるとしたら、いつが宜しいですか？ （何カ所でもチェックして下さい）
月曜日午前 火曜日午前 水曜日午前 木曜日午前 金曜日午前 土曜日午前 日曜日午前
月曜日午後 火曜日午後 水曜日午後 木曜日午後 金曜日午後 土曜日午後 日曜日午後
決まった曜日を指定できない。
■ 体験コースを受けるとしたら、どの位のペースで受けたいですか。
１回／１週間 １回／２週間 １回／３週間 １回／１ヶ月
自分には分からないので、施術者の判断にお任せしたい。
■ その他連絡事項
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