■ お名前　（例　小野若子）

■返事を受け取りたい E-MAIL（パソコン、もしくは、文字数制限無しの携帯メールアドレス）
　　　
　　　※上記メールアドレスへご返事させて頂きますが、文字数に制限のある携帯ですと、
　　　　こちらからの返事を全部読むことができない場合もありますので、
　　　　パソコンのメールアドレスか、文字数制限なしの携帯のメールアドレスをご記入下さい。　

■ 携帯電話番号　　

携帯電話がない場合には家庭用の電話番号でも結構です。こちらから、お客様へお電話をすることは、まずあり得ませんが、もしもの際の緊急の場合には、ご連絡をさせて頂くことがあるかもしれませんが、その節はよろしくお願い致します。

■ 携帯メールアドレス　　（お持ちの方のみご記入下さい）

■ ご相談内容（今現在の状況等もお書き下さい）

記入例 肩こりが慢性的で、どうにか、したい。 冷え性で困っている　などなど。 ・・・など、簡単で結構です。

■ もし、ワンセッション（単発）を受けるとしたら、いつが宜しいですか？　（何カ所でもチェックして下さい）

月曜日午前　火曜日午前　水曜日午前　木曜日午前　金曜日午前　土曜日午前　日曜日午前
月曜日午後　火曜日午後　水曜日午後　木曜日午後　金曜日午後　土曜日午後　日曜日午後
決まった曜日を指定できない。

■ その他連絡事項