■ ご希望コース　　 ３回コース　 １０回コース

■ お名前　（例　小野若子）　
■フリガナ（例　オノワカコ）
■ 生年月日　（例　1970年 1月1日）　
■ 性別　　　男　女

■ 郵便番号　　（例　378-0014）
■ 住所
　　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　

■ 携帯電話番号　　

携帯電話がない場合には家庭用の電話番号でも結構です。こちらから、お客様へ電話をすることは、まずあり得ませんが、予約時間の変更等、もしもの際の緊急の場合には、ご連絡をさせて頂くことがあるかもしれませんが、その節はよろしくお願い致します。

■ 返信先（癒しクリエーションからの返事を受け取りたいメールアドレス）

　　
　　　※癒しクリエーションからの返事をメールで受け取る際に、文字数に制限のある携帯ですと、
　　　　 癒しクリエーションからの返事を全部読むことができないこともありますので、
　　　　パソコンのメールアドレスか、文字数制限無しの携帯メールアドレスをご記入下さい。　

■ 携帯メールアドレス
　　
　　　（携帯メールがない場合に記入しなくて結構です）

■ご紹介者のお名前　（ご紹介者が居る場合には教えて下さい。）

■ 御希望される施術内容にチェックして下さい。

体質改善気功
気質改善気功
精神安定気功
自律神経気功
快眠 気功
安産 気功
美肌 気功
レディース気功
ストレス気功
コミニュケーション気功

■ もし、遠隔気功をお受けになるとしたら、いつが宜しいですか？　（何カ所でも可能な限りチェックして下さい）

月曜午前　火曜午前　水曜午前　木曜午前　金曜午前　土曜午前　日曜午前
月曜午後　火曜午後　水曜午後　木曜午後　金曜午後　土曜午後　日曜午後
決まった曜日を指定できない。

■ 病歴（過去⇒今現在まで）

記入例 ２年前に、うつ状態に。 今現在でも、気分が沈んでしまうことが多い。 ・・・など、簡単で結構です。