事前カウンセリングは以下から、お申し込み下さい。

癒しクリエーションの気功治療に興味がありつつも、いきなり遠隔気功、または、直接気功では、「どうも、ハードルが高すぎるな〜」という場合には、事前カウンセリングを受けてみて、ご判断下さい。なお、こちらのサービス（事前カウンセリング）は、気功治療を受けてみたいとお考えの方を対象とした企画でございますので、はじめから、気功治療を受ける予定はないけれど、でも、健康相談、人生相談等をご希望の場合には、電話相談のコーナーをご覧下さい。詳しくはこちら！

■ お名前　 （例　小野若子）

■フリガナ （例　オノワカコ）

■ 生年月日　 （例　1970年 1月1日）

■ 性別　　　 男　 女

■ 郵便番号　 　（例　378-0014）

■ 住所
　　 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 　

■ E-MAIL（半角英数字のみ）　ご返事を頂きたいメールアドレスをお書き下さい。
　　 　
　※ 多くの方が、頻繁にご自分のメールアドレスを間違えています！　ご注意下さい。
　※ 参考までに ⇒ メールアドレスはユーザー辞書に登録すると便利ですよ〜〜　
　　今までの経緯から、１０人から１５人に１人は、ご自分のメールアドレスを間違えています

■ 携帯電話番号　 　

■ 携帯メールアドレス　 （お持ちの方のみご記入下さい）

■ もし、事前カウンセリングをお受けになるとしたら、いつが宜しいですか？　（何カ所でも可能な限りチェックして下さい）

月曜午前　 火曜午前　 水曜午前　 木曜午前　 金曜午前　 土曜午前　 日曜午前
月曜午後　 火曜午後　 水曜午後　 木曜午後　 金曜午後　 土曜午後　 日曜午後
上記以外（決まった曜日を指定できない）

■ご紹介者のお名前　 （ご紹介者が居る場合には教えて下さい。）

■ ご相談内容

■ 確認事項

　（１）お客様がお申し込みを頂いた日が、平日の場合には翌日の午後６時までに、
　　　　土日の場合には月曜日の午後６時までに、必ず、ご返事させて頂きます。
　　　　しかし、上記の期日を過ぎても癒しクリエーションから返事が来ないという場合には、
　　　　ご記入されたお客様のメールアドレスが間違っている？　とご判断頂ければ幸いです。
　　　　申しわけありませんが、再度、お申し込み下さいませ。
　　　　今までの経緯から、１０人から１５人にお一人は、ご自分のメールアドレスを間違えています。
　　　　嘘みたいな話ですが、本当なのです。

　（２）ご記入頂きました内容は、プライベートに関することですから、秘密厳守を堅くお約束します。どうぞご安心下さい。

　（３）郵便によるお手紙でのお申し込み、また、電話でのお申し込みもご遠慮申し上げます。