■ お名前 （例 小野若子）
■フリガナ（例 オノワカコ）
■ 生年月日 （例 1970年
1月1日）
■ 性別 男 女
■ 郵便番号 （例 378-0014）
■ 住所
■ E-MAIL（半角英数字のみ） ご返事を頂きたいメールアドレスをお書き下さい。
※ 多くの方が、頻繁にご自分のメールアドレスを間違えています！ ご注意下さい。
※ 参考までに ⇒ メールアドレスはユーザー辞書に登録すると便利ですよ〜〜
■ 携帯電話番号
- 携帯電話がない場合には家庭用の電話番号でも結構です。こちらから、お客様へお電話をすることは、まずあり得ませんが、予約時間の変更等、もしもの際の緊急の場合には、ご連絡をさせて頂くことがあるかもしれませんが、その節はよろしくお願い致します。
■ もし、電話相談をお受けになるとしたら、いつが宜しいですか？ （何カ所でも可能な限りチェックして下さい）
月曜午前 火曜午前 水曜午前 木曜午前 金曜午前 土曜午前 日曜午前
月曜午後 火曜午後 水曜午後 木曜午後 金曜午後 土曜午後 日曜午後
上記以外（決まった曜日を指定できない）
■ご紹介者のお名前 （ご紹介者が居る場合には教えて下さい。）
■ ご相談内容
■ 確認事項
（１）平日の場合には翌日までに、土日の場合には月曜日までに、必ず、ご返事させて頂きます。しかし、いつになっても、癒しクリエーションから返事が来ないという場合には、ご記入されたお客様のメールアドレスが間違っていると思われます。申しわけありませんが、再度、お申し込み下さいませ。（今までの経緯から、２５人から３０人に１人は、ご自分のメールアドレスが間違っています。これ本当の話。）
（２）ご記入頂きました内容は、プライベートに関することですから、秘密厳守を堅くお約束します。どうぞご安心下さい。
（３）勝手を言って申しわけありませんが、郵便によるお手紙でのお申し込み、また、電話でのお申し込みもご遠慮申し上げます。
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