下記の入力フォームより、記述式内観研修の仮予約をお申し込み頂きますと、２４時間以内（土日を除き）に、メールでご返事をさせて頂きます。お手続きが完了するまでは、まめに、メールチェックをお願い致します。
正式にご予約（以後、本予約と呼ぶ）されたい場合には、予約日確定後、５日以内（土日は除く）に、所定の金融機関へ参加費用をお振り込み下さい。お振り込み頂いた時点で本予約成立となります。
勝手を言って申しわけありませんが、郵便によるお手紙でのお申し込み、また、電話でのお申し込みもご遠慮申し上げます。
■ お名前
（例 小野若子）
■フリガナ
（例 オノワカコ）
■ 生年月日
（例 1970年 1月1日）
■ 性別
男
女
■ 郵便番号
例（378-0014）
■ 住所
■ 携帯電話番号
■ E-MAIL（パソコン）
ご記入頂いたメールアドレスへ、ご返事させて頂きます。
■ E-MAIL（携帯）
■ 御希望されるサービス内容に、
をチェックして教えて下さい。
中部屋内観は、1部屋を、参加者２〜３人でご利用して頂きます。
小部屋内観は、1部屋貸し切り状態（個室）です。
他人の気配を感じるとやりにくいかな？ という場合には、小部屋内観をお薦め致します。
詳しくは、こちら！
群馬会場 中部屋内観（12,000円/1日分）
群馬会場 小部屋内観（20,000円/1日分）
大阪会場 中部屋内観（12,000円/1日分）
大阪会場 小部屋内観（20,000円/1日分）
九州会場 中部屋内観（12,000円/1日分）
九州会場 小部屋内観（20,000円/1日分）
※小部屋内観２日連続での参加の場合には、サービス価格／30,000円/2日分となります。
■ どのテーマをご希望されますか。
をチェックして教えて下さい。
両親編／２日連続
両親編／１日（２日連続参加後の追加１日分として）
自分編
子供編
夫婦編
嫁姑編
友人編
職場編
その他
■ご紹介者のお名前
（ご紹介者が居る場合には教えて下さい。）
■ 御希望の日程
ご希望されます各会場の「空席状況」をご確認の上、希望日をお知らせ下さい。
必ずしも第一希望に添えないこともありますから、第三希望までお知らせ頂ければ幸いです。
記入例
第一希望 ３月２０日〜２１日まで、２日間
第二希望 ３月２５日の1日のみ
第三希望 ４月１０日〜１１日まで、２日間
■ 自己紹介（お仕事、今現在の状況等）
■ 内観研修を申し込まれた理由は
今現在、どのような問題を抱え、これからどのような方向に進んでゆきたいのか、など、
記述式内観を希望されるにあたって抱負を出来るだけ詳しくお伝え下さい。
■ 確認事項をお読み頂きましたか？
はい、了解しました。
いいえ
確認事項 ⇒ こちら！ です。
■ 今現在、ご病気で通院されていますか？
はい、
いいえ
「はい」とお答えの場合には、下記病歴の覧へ、詳しくお書き下さい。
■ 病歴（もし、持病等があれば、お願い致します）
■ 記述式内観に関する内容（体験談は除いて）を読みましたか。
ほぼ全部、読みました
半分位、読みました
ほとんど読んでいません
体験談はたくさんあるので、全部、読んで欲しいとは思いませんが、記述式内観に参加御希望でしたら、
体験談以外の内観に関する内容については、一通り、目を通して頂きたいと思っています。
よろしくお願い致します。
■ 研修当日、記述式内観でどのようなことをするのか、ご理解頂いていますか。
はい、よく理解しています。
はい、だいたい分かると思います。
ほとんど、分かりません。
■ご安心下さい。
ご記入下さいました内容は、プライベートに関することですから、秘密厳守を堅くお約束します。どうぞご安心下さい。
（１）お客様がお申し込みを頂いた日が、平日の場合には翌日の午後６時までに、土日の場合には月曜日の午後６時までに、必ず、ご返事させて頂きます。しかし、上記の期日を過ぎても癒しクリエーションから返事が来ないという場合には、ご記入されたお客様のメールアドレスが間違っている？ とご判断頂ければ幸いです。申しわけありませんが、再度、お申し込み下さいませ。
今までの経緯から、１０人から１５人にお一人は、ご自分のメールアドレスを間違えています。
嘘みたいな話ですが、本当なのです。
（２）ご記入頂きました内容は、プライベートに関することですから、秘密厳守を堅くお約束します。どうぞご安心下さい。
（３）郵便によるお手紙でのお申し込み、また、電話でのお申し込みもご遠慮申し上げます。