自宅研修 　本内観　＆　サブ内観　申し込み

２回目以降は、申し込み手続きを省略し、担当者へ、直接、メールでご予約下さい。

下記の入力フォームより、記述式内観研修のお申し込み頂きますと、どんなに遅くても２４時間以内（土日を除き）に、ご返事をさせて頂きますので、手続きが終了するまでは、最低でも１日に１回は、メールチェックをお願い致します。

予約日確定後、５日以内（土日は除く）に、所定の金融機関へ研修費用をお振り込み下さい。お振り込み頂いた時点で「本予約成立」となります。という事ですので、本日、お客様が、この場よりお申し込み頂いた時点では日程等は仮予約の状態となります。

勝手を言って申しわけありませんが、郵便によるお手紙でのお申し込み、また、電話でのお申し込みもご遠慮申し上げます。

■ お名前　 （例　小野若子）

■フリガナ （例　オノワカコ）

■ 生年月日　 （例　1970年 1月1日）
　
■ 性別　　　 男　 女

■ 郵便番号　 　例（378-0014）

■ 住所　 　

　

■ 携帯電話番号　

■ E-MAIL（パソコン）　 　
　ご記入頂いたメールアドレスへ、ご返事させて頂きます。

■ E-MAIL（携帯）　

■ ご希望内容／どれをご希望されますか。 をチェックして教えて下さい。

　 本内観（集中内観／２日分）30,000 円
　 本内観（追加セッション／１日分）15,000 円
　 サブ内観1日　15,000 円

■ 本内観（集中内観）をご希望の方のみ、お答え下さい。
　 誰に対して内観をされますか？

　 父親
　 母親
　 決めていない

■ 本内観（集中内観）をご希望の方のみ、お答え下さい。

　 2日連続で参加希望します。
　 2日連続ではなく、参加希望します。

■ ご希望されます担当者が居る場合には をチェックして教えて下さい。

　 渡部　潤
　 小野若子
　 指名無し

■ご紹介者のお名前　 （ご紹介者が居る場合には教えて下さい。）　

■ 御希望の日程はござますか。
必ずしも第一希望に添えないこともありすから、念のために第三希望までお知らせ頂ければ幸いです。本日より、１週間以上先の日程でのご参加をお願い申し上げます。

　　記入例
　　第一希望 ３月２０日〜２１日まで、２日間
　　第二希望 ３月２５日〜２６日まで、２日間
　　第三希望 ４月１０日の1日のみ

　　

■ 自己紹介（お仕事、今現在の状況等）　
　　

■ 電話内観を申し込まれた理由は
　　
今現在、どのような問題を抱え、これからどのような方向に進んでゆきたいのか、など、記述式内観を希望されるにあたって抱負を出来るだけ詳しくお伝え下さい。

■ 確認事項をお読み頂きましたか？

　 はい、了解しました。　 いいえ

　　確認事項　⇒　こちら！　です。

■ 今現在、ご病気で通院されていますか？　

　 はい、　 いいえ

　「はい」とお答えの場合には、下記病歴の覧へ、詳しくお書き下さい。

■ 病歴（もし、持病等があれば、お知らせ下さい）
　　

■ 記述式内観に関するホームページの内容（体験談は除いて）を読みましたか。

ほぼ全部、読みました　
半分位、読みました　
ほとんど読んでいません　

体験談はたくさんあるので、全部、読んで欲しいとは思いませんが、 記述式内観に参加御希望でしたら、体験談以外の内観に関する内容については、一通り目を通して頂きたいと思っています。よろしくお願い致します。

■ 研修当日、記述式内観でどのようなことをするのか、ご理解頂いていますか。

よく理解しています。　
だいたい分かると思います。　
ほとんど、分かりません。

■ご安心下さい。

ご記入下さいました内容は、プライベートに関することですから、秘密厳守を堅くお約束します。どうぞご安心下さい。

 

（１）お客様がお申し込みを頂いた日が、平日の場合には翌日の午後６時までに、土日の場合には月曜日の午後６時までに、必ず、ご返事させて頂きます。しかし、上記の期日を過ぎても癒しクリエーションから返事が来ないという場合には、ご記入されたお客様のメールアドレスが間違っている？　とご判断頂ければ幸いです。申しわけありませんが、再度、お申し込み下さいませ。

今までの経緯から、１０人中、１人の割合で、ご自分のメールアドレスを間違えています。
嘘みたいな話ですが、本当なのです。よろしくお願い致します。

（２）ご記入頂きました内容は、プライベートに関することですから、秘密厳守を堅くお約束します。どうぞご安心下さい。

（３）郵便によるお手紙でのお申し込み、また、電話でのお申し込みもご遠慮申し上げます。