■御希望の施術場所はどちらですか？ チェックして下さい。
群馬県沼田市 （小野若子 担当）
茨城県つくば市（斉藤今日子 担当）
佐賀県鳥栖市 （古澤啓介
担当）
■ お名前 （例 小野若子）
■フリガナ（例 オノワカコ）
■ 生年月日 （例 1970年
1月1日）
■ 性別 男 女
■ 郵便番号 （例 378-0014）
■ 住所
■ 携帯電話番号
- 携帯電話がない場合には家庭用の電話番号でも結構です。こちらからお客様へ、お電話をすることは、まずあり得ませんが、予約時間の変更等、もしもの際の緊急の場合には、ご連絡をさせて頂くことがあるかもしれませんが、その節はよろしくお願い致します。
■ 携帯メールアドレス
（携帯メールがない場合にＰＣメールアドレスで結構です）
■ 返信手段
ファックスで返事が欲しい 記入⇒ （ファックス番号）
メールで返事が欲しい 記入⇒ （E-MAIL）
※メールで返事を御希望される場合、文字数に制限のある携帯ですと、
癒しクリエーションからの返事を全部読むことができないこともありますので、
パソコンのメールアドレスか、文字数制限無しの携帯メールアドレスをご記入下さい。
■ご紹介者のお名前 （ご紹介者が居る場合には教えて下さい。）
■ もし、直接気功をお受けになるとしたら、いつが宜しいですか？ （何カ所でもチェックして下さい）
月曜日午前 火曜日午前 水曜日午前 木曜日午前 金曜日午前 土曜日午前 日曜日午前
月曜日午後 火曜日午後 水曜日午後 木曜日午後 金曜日午後 土曜日午後 日曜日午後
上記以外（決まった曜日を指定できない）
■ 病歴（過去⇒今現在まで）
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記入例
２年前に、うつ状態に。
今現在でも、気分が沈んでしまうことが多い。
・・・など、簡単で結構です。 |
■ 今までに体験された代替療法について
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記入例
カイロプラクティック 月２回 半年間
マッサージ 週１回 約２年間
・・・など、簡単で結構です。 |
■ ご相談内容
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記入例
肩こりが慢性的で、どうにか、したい。
冷え性で困っている などなど。
・・・など、簡単で結構です。 |
■ 確認事項
（１）平日の場合には翌日までに、土日の場合には月曜日までに、必ず、ご返事させて頂きます。しかし、いつになっても、癒しクリエーションから返事が来ないという場合には、ご記入されたお客様のメールアドレスが間違っていると思われます。申しわけありませんが、再度、お申し込み下さいませ。（今までの経緯から、２５人から３０人に１人は、ご自分のメールアドレスが間違っています。これ本当の話。）
（２）ご記入頂きました内容は、プライベートに関することですから、秘密厳守を堅くお約束します。どうぞご安心下さい。
（３）勝手を言って申しわけありませんが、郵便によるお手紙でのお申し込み、また、電話でのお申し込みもご遠慮申し上げます。
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