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ご注文されます浄水器（21,000 円 税込み、送料サービス）の数を教えて下さい。
アセンションフロオーを 台を注文します。
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お名前 （例 小野 若子）
■ ふりがな (例 おのわかこ）
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電話番号（携帯可） 例（0278-23-7212）
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E-MAIL（半角英数字のみ）
※ 多くの方がご自分のメールアドレスを間違えています！ ご注意下さい。
※ 参考までに ⇒ メールアドレスはユーザー辞書に登録すると便利！
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郵便番号 例（378-0014）
■ お届け先住所
■ お支払い方法
（１）郵便振替
（２）代引き
（３）銀行振込（送金手数料は、お客様のご負担となります）
■ 配達時間の指定が可能です。
※
配達日時の指定がない場合は、ご注文日の翌日発送、翌々日のお届けとなります。
配達時間を希望します！（日時等下記へ記入） 配達時間を希望しません！
■ 配達時間をご希望の方（代引きの方のみ）は、本日より５日先をご指定下さい！
（１） 月日に、配達を希望します。
（２）
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癒しクリエーションでのお買い物は始めてですか？
はい、始めてです。 いいえ、過去に何度か！
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この浄水器をお買い求めになる際に、ご紹介様が、いらっしゃいましたか。
ご紹介様が、アセンションフロオーのユーザー様の場合、
ご紹介様に、ステキな景品（不思議セラミック（大）をプレゼントさせて頂きます。
※ご紹介様が、アセンションフロオーのユーザーでない場合には、その対象とはなりません。
はい、います。アセンションフロオーのユーザーの方です。
はい、います。ただし、その方は、アセンションフロオーのユーザーではありません。
いいえ、ご紹介様はいません。
癒しクリエーションのスタッフから紹介されました。
ご紹介様が居る場合、具体的には様です。
■ 連絡事項はこちら！
☆下記３点を確認してから、ご注文をお願いします。
（１） お求め前に「カートリッジ交換について」を
必ず 確認ください。 → こちら！
はい、確認しました！ いいえ、まだです！
（２） お求め前に「蛇口の確認について」を
必ず 確認ください。 → こちら！
はい、確認しました！ いいえ、まだです！
（３） お求め前に「解約について」を
必ず 確認ください。 → こちら！
はい、確認しました！ いいえ、まだです！
（４） 「特定商取引に関する法律」に基づく表示 ⇒ こちら！
特定商取引に関する法律に基づく表示
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